Faut-il avoir confiance dans les imageries médicales ?

Par Stéphane Demorand Publié le  | Le Point.fr https://www.lepoint.fr/sante/kine/demorand-faut-il-avoir-confiance-dans-les-imageries-medicales-25-03-2019-2303572_2467.php

CHRONIQUE. L’imagerie médicale, devenue incontournable dans la prise en charge des douleurs musculo-squelettiques, doit rester une aide au diagnostic.

L'IRM (imagerie par resonance magnetique) se realise en position allongee et statique, ce qui limite l'analyse du systeme articulaire.

Les progrès technologiques en matière d’imagerie médicale ont été fulgurants au cours des cinquante dernières années et la palette des examens réalisables est tellement large qu’il est désormais possible de passer au peigne fin l’ensemble de notre appareil musculo-squelettique pour en explorer les moindres détails. Les apports récents en imagerie médicale ont permis de mettre en lumière un certain nombre de pathologies méconnues jusque-là et ces examens complémentaires apportent une aide au diagnostic évidente pour les médecins dans leur pratique quotidienne.

Gare cependant aux raisonnements simplistes qui voudraient qu’une lésion visible sur une imagerie soit responsable des douleurs décrites par les malades. En outre, tous les examens ne se valent pas, et aucun d’entre eux n’est supérieur à un autre, ils sont tous pertinents dès lors que leur prescription est circonstanciée. Mais aucune technologie à ce jour ne permet de voir l’ensemble des structures.

« Super examen »

Une radiographie apportera des éléments d’appréciation sur l’arthrose d’un genou, mais pas sur l’état des ménisques, alors qu’une IRM sera plus pertinente en matière d’examen méniscal, mais moins prolixe sur l’état des cartilages articulaires. Le « super examen » permettant d’observer l’ensemble des structures n’existe pas encore, chaque technologie ayant ses avantages et ses inconvénients. Si la précision des images ne cesse d’augmenter, les limites technologiques restent importantes à ce jour, ce qui explique que l’interprétation des images puisse parfois conduire à des conclusions erronées.

L’IRM (imagerie par résonance magnétique) se réalise en position allongée et statique, ce qui limite l’analyse d’un système articulaire soumis à la charge et dont les douleurs s’expriment le plus souvent au cours des mouvements, plus qu’au repos et allongé de surcroît. Il y a fort à parier que la prochaine révolution de l’imagerie médicale sera celle de l’analyse dynamique des articulations, afin de mieux se confronter à la réalité biomécanique des douleurs articulaires.

Le risque de surdiagnostic

L’interprétation des imageries médicales nécessite de prendre des précautions, et les conclusions sont parfois à relativiser. Le surdiagnostic est l’écueil principal qui guette les médecins – ainsi que les malades –, car de nombreuses lésions visibles sur les imageries ont un caractère normal et sont totalement asymptomatiques. Ainsi, de nombreuses imageries réalisées sur des individus n’ayant pas déclaré de douleurs articulaires mettent en évidence des lésions tissulaires (ligaments, cartilages…) qui entrent dans le cadre de l’usure normale du corps alors qu’elles sont trop souvent incriminées et jugées responsables des douleurs exprimées par les malades.

Le kinésithérapeute Anthony Halimi a compilé plusieurs études sur le sujet afin de les rassembler dans une infographie fort didactique, dont l’analyse doit attirer notre attention. Que révèlent ces études ? Que 73 % des individus âgés de plus de 20 ans présentent, au niveau cervical, des lésions discales de type hernie sans pour autant en souffrir. Même combat du côté de l’épaule où plus de 60 % des lésions tendineuses visibles sur les imageries ne sont absolument pas symptomatiques. La lombalgie, « le » mal du siècle, n’échappe pas à la règle et les discopathies, couramment pointées du doigt, ont « bon dos », car 34 % des individus en ayant une n’en souffriraient pas.

Les membres inférieurs n’échappent pas à la règle, à commencer par l’arthrose de la hanche, dont les chiffres avancés sont éloquents : 91 % des arthroses de hanche ne sont pas douloureuses ! Idem pour les genoux, et plus particulièrement du côté les ménisques trop souvent assis sur le banc des accusés : 76 % des individus qui ne souffrent pas des genoux présentent des lésions méniscales. Et pour fermer le bal, une étude a montré que même les individus qui n’avaient jamais déclaré d’épisode d’entorse voyaient leurs ligaments de cheville présenter des lésions.

De l’importance de l’examen clinique

Poser un diagnostic est un art difficile et complexe, et s’il s’agissait de simplement lire des comptes rendus d’imagerie médicale, les médecins seraient très vite, voire d’ores et déjà, mis au rebut et remplacés par des ordinateurs. Mais ce qui rend impossible cette perspective, à court et à moyen terme, c’est l’importance primordiale de l’examen clinique que chaque médecin doit scrupuleusement réaliser. C’est bel et bien l’examen clinique qui permettra de faire le tri entre les lésions asymptomatiques qui ne sont que des témoins d’usure liés à l’âge, et les lésions symptomatiques potentiellement génératrices de douleurs. Quand l’examen clinique permet de poser un diagnostic, il n’est alors pas nécessaire de prescrire une imagerie médicale qui peut s’avérer inutile et parfois coûteuse. L’imagerie médicale n’a pas pour objet de confirmer un diagnostic ni de satisfaire la curiosité des malades, elle est une aide au diagnostic – quand il n’a pas pu être posé lors de l’examen clinique –, elle peut cependant être prescrite afin d’exclure certaines pathologies potentiellement graves comme les fractures ou la présence de tumeurs.

Il a été démontré en outre que les examens complémentaires avaient un effet nocebo chez les malades qui souffriraient d’autant plus que des lésions – parfois totalement anodines – auraient été révélées. Enfin, par pitié, cessons de refaire des imageries pour suivre l’évolution de telle ou telle pathologie, une étude a montré que l’évolution clinique n’était absolument pas superposable à l’évolution de l’imagerie, cette pratique est donc absurde, coûteuse et infondée.

 

Les commentaires sont fermés.